Ādas vēzis

Ādas vēzis  joprojām ir visizplatītākā onkoloģiskā saslimšana pasaulē. 

Lai gan tā vairāk ir novērojama cilvēkiem virs 50 gadu vecuma, pēdējā laikā pieaug arī jaunāku cilvēku saslimstība (līdz 30 gadu vecumam).

Pieteikties konsultācijai
Ādas vēzis

Noderīga informācija

Riska grupā ietilpst

  • gaišas ādas cilvēki (I un II fototips) ar gaišiem matiem
  • cilvēki ar vasaras raibumiem
  • personas ar palielinātu dzimumzīmju skaitu uz ādas 
  • cilvēki, kuri bieži mēdz uzturēties saulē  
  • bieži solārija apmeklētāji

 Galvenais kancerogēnais faktors  ādas audzēju attīstībā ir ultravioletais starojums. Tādēļ šie audzēji lielākoties (>85 % gadījumu) veidojas saulei atklātajās ķermeņa zonās. Pacientiem ar personīgu vai ģimenes onkoloģisku slimību anamnēzē risks saslimt ar ādas vēzi pieaug par 40 %.

Ar ādas vēzi apzīmē ādas audzēju grupu, kas ietver sevī dažādus ļaundabīgu ādas audzēju veidus.  

Tie veidojas no dažādu ādas slāņu šūnām, un katram ādas vēža veidam ir savas raksturīgās pazīmes un attīstības gaita. Pamatā ir  divas ādas vēžu grupas:

  • Nemelanomas audzēji  (ādas vēzis, kas nav melanoma). Šajā grupā tiek ietverts bazālo šūnu vēzis jeb bazalioma, kas veidojas no dziļāk epidermā esošajām bazālās membrānas šūnām un plakano jeb skvamozo šūnu vēzis, kas veidojas no epidermas virsējā slāņa daudzkārtainā plakanā epitēlija šūnām. Dažos literatūras avotos tiek iekļauta arī aktīniskā jeb saules keratoze (tiek pieskaitīta pie šīs grupas, jo ir plakanšūnu vēža pirms vēža stadija)
  • Melanomas audzējs, kas ir pigmenta šūnu vēzis (melanoma) un veidojas no pigmenta šūnām melanocītiem, kas veido melanīnu.

Bazālšūnu vēzis

Bazaliomai ir dažādas formas ar atšķirīgām pazīmēm un agresijas pakāpi. Mezglainās un virspusējās bazaliomas pieskaitāmas pie zema riska bazaliomām, kurām ir salīdzinoši zems recidīva risks. Infiltrējošās ir visagresīvākās formas ar augstu recidīva risku. Bazaliomas ļoti reti metastazējas.

Agresijas pakāpes un recidīva riska izvērtēšanā nozīmīga ir bazaliomas lokalizācija un izmērs. Anatomiskās riska zonas nemelanomas audzējiem ir sejas centrālā daļa, plakstiņi, uzacu daļa, acu rajons, deguns, lūpas, zoda un žokļa daļa, kā arī ap ausīm un deniņu zona, skalpa rajons, plaukstas un pēdas (īpaši, ja audzējs ir sasniedzis izmēru > 6 mm ).

Klīniskā aina

Jāņem vērā, ka sākotnēji bazalioma ir nesāpīga un nerada nekādas sūdzības, tādēļ svarīgi ir veikt regulāru ķermeņa apskati un neskaidrību gadījumā doties pie ārsta pārskatīt visus aizdomīgos vai savairojušos veidojumus uz ķermeņa, it īpaši riska grupas pacientiem un īpaši – pēc vasaras sezonas. 

Ilgstošs ādas apsārtums, nieze,  ādas lobīšanās (zvīņošanās), no jauna radusies dzimumzīme vai  izmaiņas esošajā dzimumzīmē, hroniski nedzīstoša brūce vai čūla, kas nedzīst 2 nedēļu laikā vai periodiski veido kreveli un mijas ar asiņošanas epizodēm, var liecināt par ļaundabīga ādas vēža rašanos.

Šajos brīžos noteikti jādodas pie ārsta izslēgt ādas vēža attīstību. Izšķir dažādas bazaliomas formas. 

Mezglveida (nodulārā) bazalioma– sākotnēji atgādina miesas vai perlamutra krāsas pacēlumu virs ādas vai mezgliņu, kurā ar laiku veidojas iedobīte ar caurspīdīgām vai perlamutra krāsas noapaļotām malām un skaidri saskatāmiem sīkiem asins kapilāriem uz to virsmas. Pat neliela veidojuma traumatizācija (piemēram, slaukot seju ar dvieli pēc mazgāšanās) spēj izraisīt virsmas asiņošanu. Šajā vietā veidojas krevelīte, kas atkal ir viegli notraucama, izsaucot nelielu virsmas asiņošanu. Visu šo laiku veidojums lēni progresē izmēros.

Izčūlota bazalioma – brīdī, kad mezglveida bazaliomai virsmā sāk veidoties kreveles, tā kļūst par izčūlotu bazaliomu. Laika gaitā mezglveida veidojums iegūst plašu izčūlojumu.

Virspusējā bazalioma – parasti lokalizējas uz ķermeņa (vēders, mugura), retāk uz ekstremitātēm. Perlamutra krāsas gaišāka pacelta maliņa ierobežo sarkanu centrālo daļu ar ādas lobīšanos vai zvīņām. Veidojums ļoti bieži atgādina ekzēmas, psoriāzes vai ādas sēnīšu infekcijas perēkli. Raksturīgi, ka šie ādas rajoni slikti reaģē vai vispār nereaģē uz ārstēšanu.

Infiltrējošā jeb sklerozējošā bazalioma – parasti ir plakana vai pat iegrimusi un atgādina rētu ar ādas lobīšanos, dzeltenīgi bālu krāsu, ar neizteiktām robežām, taustot – pablīva. 

Pigmentētā bazalioma var atgādināt jebkuru citu pigmentētu veidojumu. Visas augstāk minētās bazaliomas formas vienlaicīgi var būt arī pigmentētas. Biežāk novēro cilvēkiem ar tumšāku ādas fototipu.

Diagnostika

Pieredzējis ārsts parasti bez grūtībām nosaka diagnozi. Ādas veidojumu dermatoskopija var būt informatīva, palīdzot precīzāk definēt audzēju morfoloģisko veidu, audzēja robežas, agresīvās formas, optimālo biopsijas paņemšanas vietu. Taču diagnozi apstiprina, tikai veicot citoloģijas vai histoloģijas analīzi.

Ārstēšana

Galvenais ārstēšanas mērķis ir veikt pilnīgu veidojuma ekscīziju veselo audu robežās, mazinot recidīva risku un panākot pēc iespējas labāku kosmētisko rezultātu. Ādas audzēju ārstēšana, it īpaši galvas un kakla rajonā, ir ļoti sarežģīta, jo līdzās onkoloģijas ārstēšanai pacientiem ir augstas estētiskās prasības, kas pieprasa arī augsta līmeņa rekonstruktīvās un plastiskās ķirurģijas prasmes. Ārstēšanas metodes izvēle ir atkarīga no audzēja veida, lokalizācijas, izplatības un pacienta vispārējā stāvokļa. Pastāv arī lokālu medikamentu, lāzeraparātu, kiretāžas un krioterapijas pielietošanas metodes. Taču pētījumos šīs metodes tiek rekomendētas gadījumos, kad ķirurģiska ārstēšana nav iespējama.

“Zelta” standartterapija šobrīd ādas vēža ārstēšanā ir ķirurģiska veidojuma izgriešana, kas pierādījusi sevi kā visdrošākā metode, jo nodrošina vislabākos ārstēšanas un estētiskos rezultātus. Pētījumos pierādīts, ka veidojums, kas izgriezts ar > 4 mm atkāpi veselajos audos, nodrošina ilgstošu izārstēšanos no audzēja līdz pat 95 % gadījumu.

Mikroķirurģijas centrā ir iespējams veikt audzēju mikroķirurģisku izgriešanu optiskā palielinājumā, operācijas laikā veicot mikroskopisko rezekcijas līniju izmeklēšanu, kā arī, operācijas beigu etapā veicot rekonstruktīvu un/vai plastisku ķirurģiju, izmantojot lokālas plastikas iespējas. Nepieciešamības gadījumā var mikroķirurģiski pārstādīt audus no citām ķermeņa daļām.

Prognoze

Agrīnās stadijās ādas vēža izārstēšanas biežums saniedz 95% gadījumu. Pacientiem, kuriem ārstēšana netiek veikta agrīnā stadijā, pastāv recidīva risks, kurš ir atkarīgs no vēža stadijas. Pacientiem ar anamnēzē jau pārslimotu ādas vēzi ir visaugstākais recidīva risks (30-50 % gadījumu). Ādas vēža recidīvs visbiežāk novērojams pirmo divu gadu laikā, un tas veido līdz pat 70 % gadījumu. Tāpēc pacients pēc ārstēšanas ir novērojams 5 gadus, ierodoties uz kontrolēm pie ārsta ik pēc 3, 6, 12 mēnešiem.

Plakanšūnu vēzis

Plakanšūnu karcinoma vairumā gadījumu attīstās no tā dēvētajām vēždraudes patoloģijas – aktīniskās jeb saules keratozes, vai arī Bouena (Bowen) slimības, kas ir plakanšūnu karcinomas sākuma (in situ) forma. Novērots, ka gandrīz 60% plakanšūnu karcinoma attīstās no aktīniskās keratozes, un 3-5%  Bouena slimība pāraug invazīvā plakanšūnu karcinomā.

Aktīniskā keratoze, kas izpaužas kā sārts, izplūdis plakans ādas rajons, kas klāts ar dzeltenīgu zvīņojumu, visbiežāk lokalizējas galvas, ausu, kakla, rumpja daļās vai uz pēdu un plaukstu priekšējām virsmām. Tā arī ir plakanšūnu karcinomas visbiežākā lokalizācija. 

Agresijas pakāpes un recidīva riska izvērtēšanai nozīme ir plakanšūnu karcinomas lokalizācijai un izmēram. Anatomiskās riska zonas nemelanomas audzējiem ir sejas centrālā daļa, plakstiņi, uzacu daļa, acu rajons, deguns, lūpas, zoda un žokļa daļa, kā arī ap ausu zona un deniņu zona, skalpa rajons, plaukstas un pēdas (īpaši, ja audzējs ir sasniedzis izmēru > 6 mm ). 

Plakanšūnu karcinomai pastāv metastazēšanās risks. Metastazēšanās risku palielina audzēja lielums (īpaši >2 cm), lokalizācija augsta riska anatomiskajās zonās, augšanas un histoloģiskās uzbūves veids.

Klīniskā aina

Jāņem vērā, ka sākotnēji plakanšūnu karcinoma  ir nesāpīga un nerada nekādas sūdzības, tādēļ svarīgi ir  regulāri aplūkot savu  ķermeni un neskaidrību gadījumā doties pie ārsta, lai pārskatītu visus aizdomīgos vai savairojušos veidojumus. Tas stingri jāievēro riska grupas pacientiem, īpaši – pēc vasaras sezonas. 

Ilgstošs ādas apsārtums, nieze,  ādas lobīšanās (zvīņošanās), no jauna radusies dzimumzīme vai  izmaiņas esošajā dzimumzīmē, hroniska nedzīstoša brūce vai pušums vairāk par 2 nedēļām , kas pārejoši veido kreveli un mijas ar asiņošanas epizodēm, radot maldīgu iespaidu, ka brūce dzīst, var liecināt par ļaundabīga ādas vēža rašanos.

Šajos brīžos noteikti jādodas pie ārsta izslēgt ādas vēža attīstību.

Diagnostika:

Ādas veidojumu dermatoskopija var būt informatīva, palīdzot precīzāk definēt audzēju morfoloģisko veidu, audzēja robežas, agresīvās formas, labāko biopsijas paņemšanas vietu. Taču diagnozi apstiprina, tikai veicot citoloģijas vai histoloģijas analīzi. Pie plakanšūnu vēža nepieciešams izmeklēt arī reģionālos limfmezglus, ielaistos gadījumos jāizslēdz attālinātas metastāzes..

Ārstēšana

Galvenais terapijas mērķis ir veikt pilnīgu veidojuma izgriešanu veselo audu robežās, mazinot recidīva risku un panākot pēc iespējas labāku kosmētisko rezultātu. Ādas audzēju ārstēšana, it īpaši galvas un kakla rajonā, ir ļoti sarežģīta, jo līdzās onkoloģijas ārstēšanai pacientiem ir augstas estētiskās prasības, kas pieprasa augsta līmeņa rekonstruktīvās un plastiskās ķirurģijas prasmes. Ārstēšanas metodes izvēle ir atkarīga no audzēja veida, lokalizācijas, izplatības un pacienta vispārējā stāvokļa. Pastāv arī lokālu medikamentu, lāzeraparātu, kiretāžas un krioterapijas pielietošanas metodes. Tomēr pētījumos šīs metodes tiek rekomendētas gadījumos, kad ķirurģiska ārstēšana nav iespējama.

“Zelta” standartterapija šobrīd ādas vēža ārstēšanā ir ķirurģiska veidojuma ekscīzija, kas pierādījusi sevi kā visdrošākā metode, jo nodrošina vislabākos ārstēšanas un estētiskos rezultātus. Pētījumos pierādīts, ka veidojums, ekscidēts ar > 4 mm atkāpi veselajos audos, nodrošina ilgstošu izārstēšanos no audzēja līdz pat 95 %.

Latvijas Mikroķirurģijas centrā ir iespējams veikt audzēju mikroķirurģisku ekscīziju optiskā palielinājumā, operācijas laikā veicot mikroskopisko rezekcijas līniju izmeklēšanu, kā arī, operācijas gala etapā veicot rekonstruktīvu un/vai plastisku ķirurģiju, izmantojot lokālas plastikas iespējas. Nepieciešamības gadījumā var  mikroķirurģiskā tehnikā veikt audu pārstādīšanu no dažādām citām ķermeņa daļām. 

Prognoze

Agrīnās stadijās ādas vēža izārstēšanās biežums sasniedz 95% gadījumu. Pacientiem, kuriem ārstēšana netika veikta agrīnā stadijā, pastāv recidīva risks, kurš ir atkarīgs no vēža stadijas. Pacientiem ar jau pārslimotu ādas vēzi anamnēzē ir visaugstākais recidīva risks (30-50 % gadījumu). Ādas vēža recidīvs visbiežāk novērojams pirmo divu gadu laikā, un tas veido līdz pat 70% gadījumu. Tāpēc pacients pēc ārstēšanas ir novērojams 5 gadus, ierodoties uz kontrolēm pie ārsta ik pēc 3, 6, 12 mēnešiem.

Melanoma

Melanoma ir ļaundabīga un nopietna ādas saslimšana. Agrīni atklājot un savlaicīgi ārstējot, to var novērst, taču, ja diagnostika nav savlaicīga, melanoma var kļūt par smagu saslimšanu ar salīdzinoši augstu mirstību. Melanomas attīstībā ļoti liela nozīme ir indivīda ģenētiskiem faktoriem un apkārtējās vides apstākļiem (pakļautība UV stariem). Īpaši aktuāla ir cilvēka pakļautība UV stariem tieši bērnu vecumā. Melanoma attīstās no īpašām pigmentu sintezējošām šūnām – melanocītiem. Visbiežāk risks saslimt ar melanomu pieaug, sasniedzot 50 gadu vecumu. Bet pēdējā laikā melanoma tiek diagnosticēta gados arvien jaunākiem cilvēkiem. Vecuma grupā starp 20 un 30 gadiem melanoma ir biežākais ļaundabīgais audzējs starp visiem audzējiem.

Klīniskā aina:

Melanoma savas attīstības sākumā ir pilnīgi bez simptomiem. Vēlākās stadijās melanoma uzrāda ādas izmaiņas un dažādas sajūtas. Ļoti svarīgi ir izvērtēt un sekot ādas veidojuma izmaiņām:

  • Forma – simetriska vai asimetriska (vienai veidojuma malai ir jābūt vienādai ar otru)
  • Robežas – veidojumam pa visu perimetru jābūt līdzīgām robežām
  • Krāsa – vienmērīga vai nevienmērīga
  • Izmērs – lielāks par 6 mm
  • Virsmas izskats – kreveles, mitrošana, asiņošana no virsmas
  • Sajūtas – nieze, sāpes, sūrstoša sajūta
  • Svarīga pazīme ir veidojuma pastāvēšanas laiks (cik ilgi)
  • “Neglītā pīlēna pazīme” – vai veidojums atšķiras no citiem uz ādas redzamiem veidojumiem

Katram cilvēkam ieteicams 2 reizes gadā mājās, pie spoguļa, uzmanīgi apskatīt visu ādas virsmu. Ja apskates laikā novēro aizdomīgu veidojumu (veidojums iepriekš nav bijis, veidojums ir mainījies salīdzinot ar iepriekšējiem novērojumiem), nepieciešama ārsta konsultācija.

Melanomai ir vairākas formas

In situ melanoma – tā ir visagrākā melanomas jeb 0 stadija, kad audzējs izplatījies tikai ādas virsējā slānī – epidermā. Šo audzēju lokālās recidivēšanās un distālās izplatības risks ir ļoti niecīgs. Audzēja diagnostika šajā stadijā ir iespējama, pateicoties dermatoskopijai. Vizuāli melanoma šajā stadijā neatšķiras no labdabīga pigmentēta veidojuma – nevusa (dzimumzīmes). 

Virspusējā melanoma – visbiežāk novērojamā melanomas forma – ~70%. Parasti attīstās cilvēkiem ar periodiskiem saules apdegumiem dzīves laikā. Novēro jebkurā ķermeņa daļā. Biežāk sastopama sievietēm nekā vīriešiem. Tas ir izskaidrojams ar faktu, ka sievietes aktīvāk apmeklē ārstu aizdomu gadījumā, un melanoma tiek diagnosticēta agrīnāk. Šajā stadijā veidojums pamatā aug horizontāli (pieaug tā diametrs) un tikai nedaudz vertikāli – dziļākos audos. Tieši šai melanomas formai ir raksturīgas klasiskās vizuālās pazīmes. 

Mezglveida jeb nodulārā melanoma – aptuveni 15% no visām melanomām. Biežāk novēro vīriešiem nekā sievietēm. Arī attīstās jebkurā ķermeņa daļā, bet nedaudz biežāk uz rumpja, galvas un kakla daļā. Šis melanomas veids ir apaļš pēc formas, piepacelts virs ādas, raksturīga ir strauja augšana. Šis melanomas veids aug tikai vertikāli un uzrāda vissliktāko prognozi. 

Lentigo maligna melanoma (LMM) – līdz 10-15% no visām melanomām. Šis melanomas veids jo īpaši ir saistīts ar ilgstošu un kumulatīvu saules ietekmi. Tipiski veidojums novērojams gados vecākiem cilvēkiem saulei pakļautās vietās – seja, apakšstilbi, apakšdelmi. Šis melanomas veids bieži sasniedz lielus izmērus – līdz pat > 10 centimetriem diametrā, plakans, neregulāri pigmentēts, neregulārām malām. Veidojumu pavada arī citas hroniskas UV staru izraisītas bojājuma pazīmes (saules lentigo, aktīniskās keratozes, seborejas keratozes, bazaliomas vai plakanšūnu karcinoma). Lentigo maligna melanoma bieži attīstās uz lentigo maligna (melanomas sākuma forma) fona. 

Akrālās lentiginozās un zemnaga melanoma – gaišādainiem cilvēkiem uz plaukstām un pēdām. Sastopama samērā reti, tie ir 2-3% no visām melanomām. Biežāk – tumšādainiem cilvēkiem ar IV, V un VI ādas fototipiem. Kā jau visas melanomas, sākotnēji tas ir uzmanību nepiesaistošs neliels traips vai zemnaga pigmentēta līnija. Bezpigmenta, amelanotiskā melanoma ir audzējs, kuram nav pigmentācijas un kurš vizuāli atgādina sarkanīgu, rozā vai bālganu asimetrisku plankumu, nereti ar neregulārām tumšākām maliņām. Šī audzēja atpazīšanai īpaši noderīga ir dermatoskopija sakarā ar specifiskām pazīmēm.

Diagnostika

Melanomas diagnostiku sāk ar apskati, papildus izmantojot šādas metodes:

  • dermatoskopija 
  • ādas ultrasonogrāfija
  • ādas konfokālā skenējošā mikroskopija
  • ādas koherentā tomogrāfija 

Ultrasonogrāfija, datortomogrāfija, magnētiskā rezonanse, limfmezglu scintigrāfija, pozitronu emisijas tomogrāfija – tās ir papildus izmeklēšanas metodes, kuras parasti izmanto  metastātiskas melanomas gadījumā.

 Taču vienīgā precīzā diagnostikas metode melanomai ir biopsija, veicot veidojuma ķirurģisku izgriešanu ar atkāpi veselo audu robežās un audu histoloģisku izmeklēšanu. Aizdomu (neskaidru ādas veidojumu) gadījumā pigmentētu veidojumu drīkst pakļaut tikai biopsijai. To nedrīkst apstrādāt ar kriodestrukciju (šķidro slāpekli vai jebkuru citu aukstuma aģentu), veikt elektrokoagulāciju, kiretāžu, destrukciju ar lāzeri vai jebkādiem lokālas darbības destruējošiem līdzekļiem (piemēram, struteņu sulu vai tinktūru, pretkārpu līdzekļiem). Pareizi veiktas biopsijas laikā veidojums tiek izņemts visā tā dziļumā, izņemot visus ādas slāņus un taukaudus. Ekscīzijas biopsija ir piemērota maziem (< 1,5 cm diametrā) veidojumiem. Kosmētiskos nolūkos nav pieļaujama virspusēja skuves (shave) biopsija. Biopsiju veic lokālā anestēzijā. Vispiemērotākais ir elipsveidīgs griezums ar skalpeli, lai atvieglotu brūces slēgšanu.

Ārstēšana:

Pamata ārstēšana ir ķirurģiska. Veidojumu izgriež ar atkāpi veselos audos, materiālu nosūta histoloģiskai izmeklēšanai. Tur nosaka audzēja izmērus, ieaugšanas pakāpi un  izgriešanas līniju tīrību. Mazu veidojumu gadījumā ekscīzijas biopsija ir  ārstēšana. 

Papildu ārstēšanas ir: 

  • Mērķterapija
  • Imūnterapija
  • Staru terapija 

Mērķterapijas medikamentu grupai  pamatā ir iedarbība uz noteiktu “mērķa” molekulu audzēja šūnās, kam ir nozīme dažādu šūnai nozīmīgu pamata procesu norisē – augšana, dalīšanās, bojāeja.  

Savukārt imūnterapijas mērķis ir panākt, lai imūnās sistēmas šūnas atpazīst un iznīcina audzēja šūnas. 

Staru terapija parasti tiek pielietota solitāras (vienas) metastāzes ārstēšanā, ja tās izņemšana ķirurģiskā ceļā nav iespējama. Tāpat staru terapiju izmanto vairāku galvas metastāžu ārstēšanā, izteiktu sāpju mazināšanai (biežāk kaulos lokalizētām metastāzēm), kā arī, ja metastāzes ķirurģiska ārstēšana lokalizācijas dēļ nav iespējama.

Latvijas Mikroķirurģijas centrā ir iespējams veikt audzēju mikroķirurģisku izgriešanu optiskā palielinājumā, operācijas laikā veicot mikroskopisko rezekcijas līniju izmeklēšanu kā arī, operācijas beigu etapā veicot rekonstruktīvu un/vai plastisku ķirurģiju, izmantojot lokālas plastikas iespējas. Nepieciešamības gadījumā var veikt mikroķirurģiskā tehnikā audu pārstādīšanu no  citām ķermeņa daļām. 

Profilakse

Pacientiem ar melanomu personīgā anamnēzē ir palielināts ne tikai slimības recidīva, bet arī atkārtots jaunas melanomas attīstības risks. Tādēļ šiem pacientiem regulāri jāpārbauda savu ādu un vismazāko šaubu gadījumā jāgriežas pie ārsta. Tāpat jāizvairās no tiešas saules iedarbības, jālieto saules aizsargkrēmi un atbilstošs apģērbs un cepure, uzturoties saulē. Līdz 35 gadu vecumam nav ieteicams apmeklēt solārijus.

Speciālisti
Latvijas Mikroķirurģijas centra vadītājs. Sertificēts plastikas ķirurgs, mikroķirurgs, rokas ķirurgs
Medicīnas zinātņu doktors. Sertificēts plastikas ķirurgs
Plastiskās ķirurģijas rezidents
Sertificēta plastikas ķirurģe
Piesakieties vizītei jau šodien, un jūtaties labāk savā ķermenī.

Piesakieties konsultācijai, izmantojot tiešsaistes sistēmu un mūsu administratore sazināsies ar Jums par ērtu vizītes laiku!

Pieteikties konsultācijai
Atzvani