Rita Turkina sarunā ar rokas ķirurgu Jāni Krustiņu

08/03
Rokas ķirurgs ir speciālists, kas pārzina ne vien pašas smalkākās anatomiskās struktūras rokā, bet arī orientējas katras šīs struktūras fizioloģijā un uz plaukstu skatās kā vienotu sistēmu, kas sastāv no neskaitāmiem, cita par citu nozīmīgākiem komponentiem. Tieši šis ārsts visprofesionālāk spēj palīdzēt, ja kādu no rokā esošām struktūrām piemeklējusi problēma. Sarunā ar traumatologu, ortopēdu, rokas ķirurgu Jāni Krustiņu pakavējāmies pie biežāk sastopamām plaukstas problēmām un to risinājumiem.

KARPĀLĀ KANĀLA SINDROMS

Visbiežāk pie rokas ķirurga nāk pacienti ar sūdzībām par tirpšanu un nakts sāpēm pirkstos, kā arī nespēju rokās noturēt sīkus priekšmetus un tamlīdzīgi. Tas liecina par karpālā kanāla sindromu.

Karpālais kanāls ir veidojums, kas atrodas plaukstas iekšējā pusē pie plaukstas locītavas. Caur to iet pirkstu saliecējcīpslas un vidusnervs, kas ir atbildīgs par jušanu trijos ar pusi pirkstos - pirmajā līdz trešajā un pusē no ceturtā -, kā arī inervē par īkšķa kustībām atbildīgo muskulatūru (gadījumos, ja slimība ir ielaista, šī muskulatūra ir izdilusi, tāpēc rodas grūtības saņemt mazus priekšmetus).

Karpālā kanāla sindromam varētu būt aptuveni 20 dažādi iemesli, taču populārākais no tiem ir pārslodze, kuras dēļ ir sakairinātas cīpslas, un cīpslu apvalki jeb makstis pietūkst. Noteikti jāpiemin arī cukura diabēts un reimatoīdais artrīts, kā arī grūtniecības laikā līdz pat pusei sieviešu var parādīties šādi simptomi. Karpālais kanāls ir nemainīga izmēra struktūra un paplesties nevar, tāpēc, tā iekšpusē piepampstot cīpslu makstīm, cīpslas aizņem vairāk vietas. Līdz ar to tiek nospiests nervs.

Labs piemērs par cīpslu pārslogošanu ir situācija, kad nepieredzējis cilvēks aizbrauc uz laukiem un izdomā, ka ar trimmeri nopļaus divus hektārus lielu pļavu. Nākamajā dienā viņš pamodīsies gan ar sakairinātu vidusnervu, gan epikondifītu, kas radies no neierasti lielas slodzes. Lielākoties gan jauniem un veseliem cilvēkiem šādas sūdzības pēc vienreizējas slodzes hroniskā formā nepārvēršas, toties risks šīs slimības attīstībai ir pacientiem ar reimatiskām slimībām vai cukura diabētu.

Risinājums:

Kad pacients atnāk pie mums, noskaidrojam pavadošās slimības un slimību vēsturi, jo ārstējam nevis tikai roku, bet visu cilvēku - tas nozīmē, ka bieži vien ir jāārstē pamatslimība, kam karpālā kanāla sindroms ir kā sekas.

Ja izraisošais faktors ir bijusi slodze, tad ir ļoti svarīgi ievērot miera režīmu (kas gan ne vienmēr ir iespējams, jo, piemēram, ja mājās ir govs, tā ir jāslauc tieši tik reižu dienā, cik nepieciešams), lietot nesteroīdos

pretiekaisuma līdzekļus un īslaicīgu plaukstas locītavas imobilizāciju ar ortozes palīdzību, neļaujot plaukstai saliekties un nervu nospiest vēl vairāk. Ar ortozi jāguļ arī naktī, lai mazinātu nerva nospiešanas iespējamību.

Ja minētais nepalīdz, nākamais solis ir blokāde ar steroīdiem, kas noņem tūsku un iekaisumu no cīpslu makstīm, atbrīvojot telpu nervam. Parasti pēc injekcijas ir labs rezultāts,

un tirpšana pazūd uz pāris mēnešiem vai pat pusgadu, ja vien nerva nospiedums nav dubults - gan karpālajā kanālā, gan augstāk - apakšdelma līmenī, mugurkaula kakla daļā vai kur citur. Tomēr, ja pēc steroīdu blokādes ir būtisks uzlabojums, tā ir garantija, ka sekmīgi varētu veikt arī ķirurģisku ārstēšanu.

PLAUKSTAS BUMBULĪŠI

Dažādi plaukstas bumbulīši, gangliji jeb higromas ieņem otro vai trešo vietu starp populārākajām plaukstas slimībām. Šie bumbulīši veidojas no locītavām vai cīpslu makstīm kādā no to vājajām vietām. Biežs iemesls ir dažādu iemeslu locītavas deformācija jeb artroze. Veidojumi paši par sevi nav nedz ļaundabīgi, nedz kaitīgi, tomēr dažkārt traucē kādām blakus esošām struktūrām, piemēram, spiež uz nervu vai artēriju. Sevišķi nepatīkami ir cīpslu gangliji, kas aug uz pirkstu pamata falangām, kur blakus iet nervu un asinsvadu kūlītis, jo, ceļot, piemēram, spaini vai strādājot ar lāpstu, šie bumbulīši tiek piespiesti pie kūlīša, radot nepatīkamas sajūtas un sāpes.

Risinājums:

Ja veidojums traucē funkcionāli, to iespējams izgriezt. Operācija nav gara un sarežģīta, taču ķirurgam, kas to veic, ļoti labi jāpārzina plaukstas sīko struktūru anatomija.

STENOZĒJOŠAIS LIGAMENTĪTS

Vēl viena slimība, kuras izpausmes cilvēki nereti ievēro, no rīta pamostoties, ir stenozējošais ligamentīts. Miega laikā smadzeņu garozai nedarbojoties, mēs visi - veselie un neveselie - saliecam rokas dūrēs un elkoņa

locītavās, bet kājas - ceļa locītavās, jo fizioloģiski saliekšanas muskuļi ir stiprāki nekā atliekšanas muskuļi. Pacients ar stenozējošo ligamentītu pamostas ar saliekušos slimības skarto pirkstu un nespēj to iztaisnot, jo cīpsla pa nakti bijusi iestiepta un cīpslas maksts iekaisuma dēļ radusies neatbilstība starp gredzenveida saitēm, kas cīpslu tur pie kaula. Visbiežāk slimība skar ceturto, piekto un vidējo pirkstu, bet pacients sūdzas par to, ka pirkstu grūti locīt vai arī pirkstā ir piepampums vai kāds cits traucēklis, ko salīdzinoši viegli gan diagnosticēt, gan ārstēt.

Risinājums:

Zinot, ka visbiežāk cīpslas ieķeršanās notiek pirmās gredzenveida saites līmenī, lai atjaunotu pirksta funkcijas, pietiek ar saites ķirurģisku pārdalīšanu, tomēr pirmā izvēles metode ir blokādes ar steroīdiem. Ir pacienti, kas baidās no ārstiem un operācijām, bet labprāt saņem šādas injekcijas, teiksim, reizi gadā vairāku gadu garumā un ir apmierināti ar rezultātu.

Līdzīgi kā citu rokas problēmu gadījumos, arī stenozējošā ligamentīta gadījumā ir vērtīgi pāris nedēļas veikt speciālus stiepšanas vingrinājumus -un arī šī metode var vainagoties ar labu iznākumu, ja vien pacientam pie-

tiek apņēmības. Dažkārt ar vingrošanu jeb ergoterapiju var ne vien paildzināt kvalitatīvu dzīvi līdz operācijai, bet arī no tās izvairīties pavisam.

Mikroķirurģijas centrā darbojas ergoterapeite Diāna Bringina, kas ir specializējusies pie rokas terapeitiem Singapūrā, un, kopš viņa strādā pie mums, pacientu ārstēšanas rezultāti ir ievērojami labāki, nekā tie bija pirms tam. Mēs varam būt izcili ķirurgi, taču bez sadarbības ar pacientu un adekvātiem rehabilitācijas pasākumiem labs rezultāts būs vien aptuveni 50% gadījumu.

KUBITĀLĀ TUNEĻA SINDROMS

Kubitālā tuneļa sindroma pazīmes ir tirpšana un nespēks mazajā pirkstiņā. Šajā situācijā simptomus visbiežāk rada nevis nerva nospiedums, bet gan pārstiepums, rokai esot saliektai, jo ulnārajam nervam, kas atbildīgs par piektā pirksta inervāciju, elkoņa rajonā apkārt nav cīpslu, kas to varētu spiest (izņēmums ir satrenēta tricepsa galva, kas novērojams spēkavīriem, kultūristiem un dažkārt ģitāristiem). Ja slimību neārstē, ar laiku mazais pirkstiņš sāk deformēties un savelkas kontraktūrā.

Risinājums:

Šī ir problēma, kuras ārstēšanā ir svarīgi divi svarīgi nosacījumi: pirmkārt, regulāri jāveic stiepšanas vingrinājumi, bet, otrkārt, uz nakti elkoņa locītavai jāuztin biezs pārsējs, kas neļaus saliekties elkonim un iestiept nervu.

Ķirurģiska iejaukšanās nepieciešama tikai tad, ja elektromiogrāfijas izmeklējumā atklājas nerva bojājums un simptomi nepāriet, izmantojot konservatīvu terapiju.

DIPITRĒNA SLIMĪBA

Dipitrēna slimība (saukta arī par vikingu slimību) rodas, sabiezējot palmārajai aponeirozei - veidojumam, kas atrodas plaukstas iekšpusē un notur šajā rajonā esošo ādu samērā nekustīgu (ja aponeirozes nebūtu, mēs, visticamāk, ceļot smagus priekšmetus, norautu plaukstas ādu). Slimībai raksturīgi cieti mīksto audu mezgli (ārstu žargonā dēvēti par štrangiem) plaukstas vidusdaļā, un, slimībai progresējot, veidojas kontraktūra, kas neļauj aktīvi atliekt pirkstus.

Par šīs slimības iemesliem nav vienprātīga viedokļa, taču tā, visticamāk, ir ģenētiska, jo pacienti, kuriem ir šī problēma, parasti zina, ka tāda bijusi kādam no radiniekiem. Retāk tās iemesls var būt arī hroniskas aknu slimības vai, piemēram, hroniska saindēšanās ar alkoholu.

Risinājums:

Metodes, kā ārstēt šo slimību, ir vairākas. Viena no biežāk lietotajām ir adatas fasciotomija, ko var veikt poliklīnikā, veicot lokālu anestēziju vai nobloķējot vidusnervu. Procedūras laikā savilkumus jeb mezglus ar adatas gala dūrienu pārdala un iztaisno savilktos pirkstus. Pozitīvais aspekts šai metodei ir tas, ka tā ir lēta un salīdzinoši mazinvazīva - dūriena vieta nedēļas laikā sadzīst. Tomēr ir pētījumi, kuri norāda, ka pēc šīs metodes gada laikā ir lielāks recidīvu risks nekā tad, ja ķirurģiski tiek izgriezta visa sabiezētā daļa un atbrīvotas locītavas, cīpslas, nervi un asinsvadi.

Valstīs, kurās medicīnai atvēlēts vairāk finansējuma, pēdējos gados populāra metode ir baktērijas Clostridium histolyticum koagulāzes injekcijas. Preparātu ievada Dipitrēna slimības sabiezētajā mezglā, koagulāze saēd sabiezētos, fibrotiskos audus, un nākamajā dienā, kad pacients nāk uz konsultāciju, tiek iztaisnots pirksts vai pirksti. Latvijas problēma ir metodes dārdzība - viena injekcija izmaksā ap 1200 eiro (vairāk nekā uz pusi dārgāk nekā operācija).

Ir situācijas, kad neder neviena no minētajām metodēm, piemēram, radies tāds savilkums, kurā āda ievilkta uz iekšu, un tas risināms vienīgi ķirurģiski. Tomēr arī ķirurģijai ne vienmēr ir izcils rezultāts, it īpaši, ja slimība ir ielaista, un reāli ķirurgs jau cīnās ar sekām, nevis iemesliem.

REIMATOIDAIS ARTRĪTS

Reimatoīdais artrīts ir specifiska problēma, kas pārsvarā izpaužas ar dažādām deformācijām un sāpēm mazajās locītavās: plaukstas, pirkstu pamatnes un starpfalangu locītavās. Ja slimība nepakļaujas medikamentozai ārstēšanai un turpina progresēt, izveidojušās deformācijas sāk traucēt ikdienišķas plaukstas funkcijas.

Risinājums:

Reimatoīdā artrīta pacienta labas ārstēšanas stūrakmens ir adekvāta terapija, kuru pacients saņem ambulatorā reimatologa uzraudzībā, taču ķirurģija šajā gadījumā ir kā palīgmetode, kura jāizvēlas tikai tad, ja pamatslimībai pievienojas komplikācijas, proti, ja visa plauksta vai kāda locītava ir izteikti sāpīga vai deformācijas dēļ kļuvusi nefunkcionāla (deformācija pati par sevi nav indikācija operācijai - mēdz būt pacienti ar izteikti deformētām locītavām, taču tās ir nesāpīgas un puslīdz normāli funkcionējošas).

Ja izvēle ir par labu ķirurģiskai ārstēšanai, jāņem vērā, ka laba rezultāta sasniegšanā nepieciešams ieguldīt ne vien ārsta darbu, bet arī funkcionālo speciālistu zināšanas, tāpat šajā procesā nedrīkst izpalikt arī paša pacienta līdzestība. Vēlamais rezultāts netiks sasniegts ne tad, ja ārsts operācijas laikā aprobežosies ar protēzes ievietošanu, taču neveiks kompleksas mīksto audu manipulācijas, ne tad, ja operācija būs īstenota pēc labākajiem standartiem, taču pacients neveiks nepieciešamos rehabilitācijas pasākumus.

Reimatoīdā artrīta pacientiem ir ļoti svarīgs pēcoperācijas periods kopā ar ergoterapeitu vai fizioterapeitu, jo pēc operācijas līdz pat sešiem mēnešiem jānēsā speciāli pielāgotas ortozes, kuras jāmaina ik pēc noteikta laika, koriģējot locītavas leņķi un tamlīdzīgi.

POSTTRAUMATISKAS KONTRAKTŪRAS

Pēc dažādām traumām pirkstos un plaukstā var izveidoties kontraktūras, kuru dēļ ir traucētas rokas funkcijas, jo pirkstus nevar saliekt vai iztaisnot.

Risinājums:

Ne vienmēr vajag domāt, ka kontraktūra radusies tāpēc, ka bijusi smaga trauma, un šīs ir sekas, ar kurām jāsadzīvo visu turpmāko dzīvi. Tieši pretēji - visiem cilvēkiem ar šādu problēmu ir jākonsultējas ar speciālistu, kas nodarbojas ar rokas ķirurģiju. Ārsta galvenais uzdevums ir saprast, kāda iemesla dēļ kontraktūra ir radusies - piemēram, vai bijis kādu struktūru bojājums un, iespējams, kaut kas palicis neizdarīts - nesašūts vai tamlīdzīgi.

Izmeklējot pacientus ar plaukstas kontraktūrām, noteikti jāveic rentgena izmeklējums, lai gan sākotnējais problēmas cēlonis bijusi mīksto audu trauma. Iespējams, kontraktūra ir bijusi tik ilgi, ka locītavas skrimslis ir sabojāts tik ļoti, ka ķirurģiska rētas izgriešana vai cīpslas atbrīvošana būtisku uzlabojumu neradīs. Šādos gadījumos ārsts var pieņemt lēmumu veikt problemātiskās locītavas artrodēzi (locītavas saaudzēšanu) vai protežēt locītavu, papildus minētajam veicot arī pārējo struktūru rekonstrukciju, lai funkcionālais rezultāts būtu pietiekami labs.

JĀNIS KRUSTIŅŠ

Traumatologs ortopēds, rokas ķirurgs

Latvijas Rokas un mikroķirurģijas asociācijas prezidents

Atpakaļ uz sarakstu
Piesakieties konsultācijai